醫保定點醫院

關于2022年本市城鄉居民基本醫療保險有關事項的通知滬醫保規〔2021〕20 號

一、籌資標準和個人繳費標準

（一）2022年本市城鄉居民醫保基金的籌資標準作如下調整：60周歲及以上人員，籌資標準從每人每年6560元調整為6630元；超過18周歲、不滿60周歲人員，籌資標準從每人每年3540元調整為3610元；中小學生和嬰幼兒，籌資標準從每人每年1810元調整為1880元；各類高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生、高職高專學生以及非在職研究生（以下簡稱“大學生”），籌資標準從每人每年540元調整為610元。

（二）2022年本市城鄉居民醫保的個人繳費標準作如下調整：70周歲以上人員，個人繳費標準從每人每年480元調整為520元；60-69周歲人員從每人每年650元調整為690元；超過18周歲、不滿60周歲人員從每人每年820元調整為860元；中小學生和嬰幼兒、以及大學生從每人每年180元調整為220元。

二、關于醫保待遇

2022年，本市城鄉居民醫保待遇按照現行政策執行。

三、關于幫扶補助

對參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員和低收入困難家庭中60周歲以上人員、以及高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個人繳費部分，可以按規定減免。

四、其他

1.繼續提高農村居民的個人實際繳費標準，差額部分由各區政府及村集體經濟給予補貼。各區應做好宣傳動員、政策解釋等工作。具體標準由醫保經辦機構另行發布。

上海市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條（目的和依據）
為了規范本市基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）定點醫療機構的管理，根據《社會保險法》、《上海市職工基本醫療保險辦法》（上海市人民政府令第8號）、《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》（滬府發〔2015〕57號）等國家和本市醫保相關政策規定，制定本辦法。

第二條（定義）
定點醫療機構是指依法注冊登記并經衛生計生行政部門批準取得《醫療機構執業許可證》，與上海市醫療保險事業管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）簽訂定點服務協議（以下簡稱“服務協議”）建立醫保結算關系，為本市參保人員提供基本醫療服務的醫療機構。

第三條（適用范圍）
本辦法適用于對本市定點醫療機構的醫保相關管理活動。

第四條（部門職責）
上海市人力資源和社會保障局（上海市醫療保險辦公室）（以下簡稱“市人力資源社會保障局（市醫保辦）”）是本市醫療機構醫保定點管理工作的行政主管部門，負責本市醫保定點醫療機構的定點規劃、評估規則和工作程序以及醫保相關管理工作。市醫保中心負責定點醫療機構協議化管理具體工作，并履行相應的經辦管理職責。市醫保監督檢查所受市人力資源社會保障局（市醫保辦）委托，負責對定點醫療機構執行醫保政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。 區縣人力資源和社會保障局（區縣醫療保險辦公室）（以下簡稱“區縣人力資源社會保障局（區縣醫保辦）”）負責轄區內定點醫療機構醫保相關管理工作。區縣醫療保險事務中心（以下簡稱“區縣醫保中心”）配合區縣人力資源社會保障局（區縣醫保辦）及市醫保中心做好轄區內醫保管理及經辦服務工作。

第五條（定點原則）
定點醫療機構確定的基本原則是：方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮基層醫療衛生機構的作用；鼓勵各類醫療機構公平參與競爭；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務的成本和提高醫療服務質量，為參保人員提供優質廉價的基本醫療服務。

第六條（定點規劃）
市人力資源社會保障局（市醫保辦）根據本市區域衛生規劃、參保人員基本醫療需求、醫保基金支付能力以及醫保信息系統建設等，制定本市定點醫療機構總體規劃，并根據本市行政區劃調整、人口布局規模變化及階段評估情況等對定點規劃適時調整。

第七條（申請主體）
下列經市、區縣衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可根據自身服務能力，自愿向區縣醫保經辦機構提出申請： （一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院。
（二）社區衛生服務中心、婦幼保健院（所）、護理院。
（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、護理站、村衛生室。
（四）專科疾病防治院（所、站）。
（五）其他具有獨立法人資格的醫療機構。
企事業單位內部醫療機構中的醫院、門診部、衛生所和養老機構設置的內部醫療機構可受所屬單位委托作為申請主體。 村衛生室應由鎮村衛生服務一體化管理的社區衛生服務中心作為申請主體。

第八條（基本條件）
申請定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合本市區域醫療機構設置規劃和定點醫療機構總體規劃。
（二）符合國家和本市衛生計生行政部門規定的醫療機構設置、執業標準。
（三）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。
（四）嚴格執行國家和本市物價管理部門規定的醫療服務和藥品相關政策，并經物價管理部門監督檢查合格。
（五）嚴格執行本市醫保的有關規定，建立了與醫保管理相適應的內部管理制度。三級醫療機構及二級綜合性醫療機構應有專門管理醫保工作的部門和人員，其他醫療機構應有專(兼)職管理醫保工作的人員。
（六）配備符合本市醫保聯網結算要求的計算機管理系統，并有相應的管理和操作人員。

第九條（申請材料）
申請簽訂定點服務協議的醫療機構，應提交以下書面材料：
（一）定點醫療機構申請表（由市醫保中心統一印制）。
（二）《醫療機構執業許可證》副本及正、副本復印件。
（三）貴重醫療設備清單。
（四）衛生計生行政部門、藥品監督管理部門和物價管理部門監督檢查合格的證明材料（或書面承諾無違規記錄）。
（五）其他材料。

第十條（簽約程序）
（一）提出申請的醫療機構將書面材料交所在區縣醫保中心。醫療機構提交的書面材料不符合要求的，區縣醫保中心應通知其在10個工作日內補正。逾期不補正的視為撤回申請。
（二）區縣醫保中心應自收到醫療機構提交的全部書面材料之日起15個工作日內組織工作小組進行實地評估，并將初評結果及相關材料上報市醫保中心。
（三）市醫保中心應在收到區縣醫保中心上報材料后定期組織開展評估審定工作。
（四）市醫保中心根據評估審定結果，在平等溝通、協商談判的基礎上，按照“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫療機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇服務質量好、價格合理、管理規范的醫療機構簽訂定點服務協議，并報市人力資源社會保障局（市醫保辦）備案。
對簽訂定點服務協議的醫療機構，市醫保中心頒發統一監制的“上海市基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十一條（定點公布）
市醫保中心應向社會公布定點醫療機構名單，供參保人員就醫時選擇。
定點醫療機構應在顯要位置懸掛“上海市基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十二條（變更手續）
定點醫療機構合并或機構性質、執業地址、核定床位數等經衛生計生行政部門批準同意變更的，定點醫療機構應自批準之日起15個工作日內攜帶有關批準文件及本辦法第九條規定的有關資料，到區縣醫保中心重新提出定點醫療機構申請。
經衛生計生行政部門批準同意變更單位名稱、法人代表等的定點醫療機構，應自批準之日起15個工作日內到所在區縣醫保中心辦理變更登記手續。
定點醫療機構不按時辦理以上手續的，市醫保中心可停止其結算醫保費用。

第十三條（服務協議內容及期限）
市醫保中心應與定點醫療機構簽訂包括醫保服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的服務協議，明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年以上。

第十四條（履行服務協議）
市醫保中心和定點醫療機構要嚴格遵循服務協議的約定，認真履行服務協議。對違反服務協議約定的，按照服務協議追究違約方責任。 市人力資源社會保障局（市醫保辦）根據社會保險法等相關法律法規的規定，可以通過調查、抽查等多種方式對經辦機構和協議管理的定點醫療機構執行醫保政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。

第十五條（服務協議續簽）
服務協議期滿前，市醫保中心應對定點醫療機構履行服務協議情況進行考核。對于考核合格的定點醫療機構與其續簽服務協議；考核不合格的不予續簽，并收回“上海市基本醫療保險定點醫療機構”銅牌。

第十六條（服務管理）
定點醫療機構應根據醫保的有關規定，做好以下各項工作：
（一）制定相應的內部醫保管理制度，定期自查和考核。
（二）對參保人員的醫療費用單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫保管理部門提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息。
（三）嚴格執行市人力資源社會保障局（市醫保辦）的有關規定，在參保人員掛號、就診、住院、結算醫療費用時核驗醫保憑證，確保就醫參保人員身份與出示的醫保憑證相符合。
（四）根據市人力資源社會保障局（市醫保辦）規定的醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，合理收住院，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

第十七條（監督檢查）
醫保管理部門對定點醫療機構和參保人員醫療費用進行監督檢查，也可聯合衛生計生、藥品監督、物價等有關部門對定點醫療機構的醫療服務、管理情況進行監督檢查。定點醫療機構應如實提供監督檢查所需的相關資料。

第十八條（費用結算）
市醫保中心應按照有關規定與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用不予支付。

第十九條（禁止行為）
定點醫療機構不得從事下列行為：
（一）私自聯網并申請結算有關醫療費用。
（二）申請結算醫保范圍之外的費用。
（三）發現冒用、偽造、變造醫保憑證，仍讓其發生醫療費用，并申請結算有關醫療費用。
（四）實際開放床位數超過核定床位數，并據此申請結算有關醫療費用。
（五）為參保人員進行未經批準的診療項目，并申請結算有關醫療費用。
（六）以其他不正當手段申請結算醫療費用。
（七）法律法規禁止的其他行為。

第二十條（法律責任）
對定點醫療機構、經辦機構違反服務協議同時違反醫保等相關管理規定的，市人力資源社會保障局（市醫保辦）應根據《社會保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》等的相關規定給予處理。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

第二十一條（施行日期）
本辦法自發布之日起施行，有效期5年。原《上海市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（滬醫保〔2002〕10號）同時廢止。本辦法實施之前已簽訂服務協議的定點醫療機構，繼續按原服務協議履行，服務協議期滿經考核后確定是否重新簽訂服務協議。

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